Une complémentaire santé d’entreprise est obligatoire depuis le 1er   janvier 2016. Certains salariés peuvent toutefois demander, dans des cas très précis, à en être dispensés. Certaines dispenses doivent être prévues dans l’acte juridique ayant institué la couverture santé collective, d’autres sont de droit.Pour certains salariés précaires, un versement santé se substitue à l’adhésion à la couverture collective et obligatoire.

Toutes les entreprises doivent avoir mis en place une complémentaire santé obligatoire depuis le 1er janvier dernier (1er juillet pour les salariés d’Alsace-Moselle). Les salariés peuvent, dans certains cas précis, demander à être dispensés de l’adhésion à cette couverture collective. Si l’employeur est tenu d’informer les salariés des cas de dispense d’adhésion, l’initiative de la demande appartient au salarié.

Les dispenses prévues par l’acte juridique instituant la couverture santé collective

Certains cas de dispense doivent avoir été expressément prévus dans l’acte juridique (convention ou accord collectif ou décision unilatérale de l’employeur) instituant la complémentaire santé. Si tel n’est pas le cas, les salariés ne peuvent invoquer ces dispenses. Sont concernés :

• les salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission d’une durée d’au moins 12 mois, à condition de justifier par écrit (en produisant tous documents) d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
• les salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
• les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisa- tion au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

Les dispenses de droit

Peuvent se dispenser, à leur initiative, de plein droit, même si la dispense ne figure pas dans l’acte juridique, de l’obligation d’adhésion à la couverture complémentaire santé mise en place dans leur entreprise :

• les salariés embauchés avant la mise en place, par décision unilatérale de l’employeur (DUE), de la couverture complémentaire santé, financée pour partie par le salarié. Cette dispense est issue de l’article 11 de la loi Evin du 31 décembre 1989 en vertu duquel aucun salarié engagé avant la mise en place, par décision unilatérale, de garanties de prévoyance complémentaire ne peut être contraint d’y cotiser contre son gré. Lorsque le financement est à la charge exclusive de l’employeur, le cas de dispense doit nécessairement être prévu dans la DUE ;
• les salariés bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé). La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
• les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne joue que jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
• les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi en tant que bénéficiaire de l’un ou l’autre des dispositifs suivants : 
  • régime complémentaire santé collectif et obligatoire respectant les exigences des contrats responsables, 
  • mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales,  • régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, 
  • régime complémentaire d’assurance-maladie relevant de la Camieg (caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières), 
  • contrat d’assurance groupe Madelin ;
• les salariés sous CDD ou contrat de mission si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire proposée par l’employeur est inférieure à 3 mois et s’ils justifient bénéficier d’une couverture frais de santé respectant les caractéristiques des contrats responsables. Cette durée s’apprécie à compter de la date d’effet du contrat de travail et sans prise en compte, le cas échéant, de la portabilité.

Un salarié sous CDD ou un salarié à temps partiel qui n’entre pas dans les cas visés ci-dessus ne peut demander à être dispensé de l’obligation d’adhésion que s’il peut justifier d’un cas de dispense prévu dans l’acte juridique.

Un chèque santé à verser dans certains cas

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 du 21 décembre 2015 a instauré le principe du versement d’un chèque santé au profit de certains salariés. Le chèque santé est une somme versée par l’employeur au salarié pour l’aider à financer une couverture individuelle de frais de santé.

• Le chèque santé est de droit pour les salariés sous CDD pour lesquels l’employeur propose une couverture santé inférieure à 3 mois et qui justifient d’une assurance individuelle responsable

Les salariés sous CDD ou contrat de mission à qui l’employeur propose une couverture collective à adhésion obligatoire inférieure à 3 mois et qui demandent à être dispensés de cette garantie collective parce qu’ils justifient d’une couverture individuelle portant sur la période concernée et respectant les caractéristiques des contrats responsables ont droit au chèque santé.

Le salarié n’y a pas droit s’il bénéficie :

– de la CMU complémentaire ou de l’ACS,

– d’une couverture collective et obligatoire, y compris en tant qu’ayant droit,

– d’une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d’une collectivité publique.

• Le chèque santé est conditionné à la signature d’un accord  de  branche ou d’un accord d’entreprise pour les CDD non concernés par les dispositions précédentes et les petits temps partiels

Un accord de branche ou un accord d’entreprise (1) peut prévoir que l’obligation de couverture collective et obligatoire de frais de santé est assurée par le versement du chèque santé pour les salariés dont la durée du contrat de travail ou de mission est inférieure ou égale à 3 mois ou ceux dont la durée de travail hebdomadaire est inférieure ou égale à 15 heures. Attention, il s’agit là de la durée du contrat de travail et non de la durée de la couverture collective. L’accord collectif peut retenir, dans la limite des plafonds précités, des seuils de durée du contrat ou de durée de travail différents.(1) Exceptionnellement jusqu’au 31 décembre 2016, il peut s’agir d’une décision unilatérale de l’employeur au lieu d’un accord collectif.

A noter

• La dispense d’adhésion relève du choix du salarié et est laissée à son initiative

• Le chèque santé est soumis aux cotisations sociales, à la CSG/CRDS et au forfait social

• Redressement possible par les Urssaf en cas de non-paiement du chèque santé

• C’est à l’employeur de prouver que le salarié a demandé une dispense

Quel que soit le cas de dispense invoqué, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande doit comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix. L’employeur doit en outre, tous les ans, demander et garder les justificatifs permettant d’invoquer la dispense.

• Comment est calculé le chèque santé ?

Le montant du chèque santé correspond au montant de la contribution que l’employeur aurait versée pour assurer la couverture collective du salarié concerné (au minimum 15 € par mois, 5 € en Alsace-Moselle, proratisé en fonction de la durée de travail).

Ce montant est affecté d’un coefficient (de 105 % pour les salariés en CDI et de 125 % pour les salariés en CDD ou contrat de mission) permettant de tenir compte de la portabilité.

A noter qu’une circulaire de la direction de la sécurité sociale du 29 décembre 2015 donne des exemples de calcul du chèque santé.

© Copyright Editions Francis Lefebvre